云县医保联发〔2025〕7号

各乡、民族乡、镇人民政府，县级各有关单位，各定点医疗机构：

《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施方案》已经县委、县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

云县医疗保障局 云县财政局

云县卫生健康局 云县人力资源和社会保障局

云县市场监督管理局

2025年8月29日

云县城乡居民基本医疗保险总额打包付费支付方式改革实施方案

为进一步深化医药卫生体制改革，健全医保支付机制和利益调控机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，全面推动医疗、医保、医药“三医联动”改革，根据《临沧市医疗保障局 临沧市财政局 临沧市人力资源和社会保障局 临沧市卫生健康委员会 临沧市市场监督管理局关于印发临沧市开展县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（修订）的通知》（临医保联发〔2025〕16号）精神，结合云县实际，制定本实施方案。

一、实施范围

纳入云县城乡居民基本医疗保险总额打包付费支付方式改革的定点机构有县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）和单体医疗机构。医共体包括县人民医院（医共体牵头医院、医共体总医院）、县中医医院、县妇幼保健院、十二乡（镇）卫生院（含村卫生室）和自然年度内新纳入的医共体的定点医疗机构，并根据医疗保障相关规定实行动态管理；单体医疗机构包括云县敬康医院、云县凯达医院、云县爱康医院、云县仁爱医院、云县康兴医院，并根据医疗保障相关规定实行动态管理。

二、指标分配

云县县域内参保居民参保年度内在定点医药机构发生的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，均由云县城乡居民基本医疗保险基金承担。云县城乡居民基本医疗保险总额打包付费支付方式改革，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总体原则，医共体实行“基金安全、总额打包、结余留用、超支自担”，单体医疗机构实行“基金安全、总额打包、超支合理分担”的激励约束机制。

（一）县级调剂金。建立调剂金管理制度，县医疗保障局按市医疗保障局下达的当年城乡居民医保基金预算收入的3%提取县级调剂金，调剂金累计达到当年筹资总额的15%时不再提取。县级历年结余基金滚存为调剂金。调剂金暂存县城乡居民医保基金财政专户管理使用，主要用于防范基金超支风险、单体医疗机构超支合理分担、新增定点医疗机构使用。

（二）按床日付费医疗机构。云县楚康精神病专科医院和云县精神病医院按规定实行床日付费，不下达年度指标，申报的县域内参保居民就医费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，使用调剂金进行支付，当年度调剂金不足以支付时，使用下一年度的全县指标优先支付。

（三）单体医疗机构

单体医疗机构年度指标的支出范围为县域内参保居民在单体医疗机构就医的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付部分。

县域外参保居民在单体医疗机构就医的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分按规定审核、结算、清算和拨付，不占用单体医疗机构的年度指标。

单体医疗机构在打包付费年度清算后，年度指标有结余的归入下一年度调剂金；年度指标有超支的，合理超支在15%（含15%）以内的部分，由医疗机构自担；在基金可承受范围内，合理超支在15%（不含15%）至25%（含25%）的部分，由县调剂金与单体医疗机构按5:5的比例分担；超支比例在25％（不含25%）以上的部分，由医疗机构自担。

单体医疗机构年度指标测算：单体医疗机构年度指标=A+A×B

A 为上一年度该定点医疗机构的预算额度；

B 为根据上一年度该定点医疗机构医保绩效评价结果：考核为“优秀”等次的，B值为上年度全国医疗保障事业发展统计公报公布的城乡居民基本医疗保险次均住院费用增长比例，若增长不足1%或出现负增长时按1%计算；考核为“良好”等次的，B值为0；考核为“合格”等次的，B值为负的上年度全国医疗保障事业发展统计公报公布的城乡居民基本医疗保险次均住院费用增长比例，若出现负增长时直接以负增长值计算；考核为“基本合格”等次的，直接扣减服务质量保证金50%额度的年度指标，当扣减额度小于上一条款时以上一条款计算。

单体医疗机构自然年度内新建临床科室开展新技术和新业务的，当年的打包付费额度不足以使用时，可书面向县医疗保障局提出增加年度指标的申请，经县医疗保障局组织相关部门和县内相关科室的专家团队对该机构的医疗费用进行全面评估，符合医疗保障和卫生诊疗规范相关规定的，在下一年度增加该定点医疗机构合理的年度指标额度。

自然年度内新纳入的单体医疗机构当年度不下达年度指标，应由云县城乡居民基本医疗保险基金支付的部分，使用调剂金进行支付，当年度指标不足以支付的，使用下一年度的全县指标优先支付，第二年度开始，按本方案规定下达年度指标。

（四）医共体

医共体在打包付费年度综合决算后，年度指标使用有结余的由医共体等额留用；年度指标使用超支的，由医共体自行承担。

为确保县域内医疗资源合理配置、高效利用及医疗服务能力有效提高，最大限度发挥医保资金的杠杆作用，促进医共体运行机制进一步健全完善，推动医疗卫生服务模式转变，结余资金主要用于医保（参保）政策宣传、提升基层医疗服务能力、开展疾病预防、扶持中医药、妇幼机构发展、慢性病管理、人才队伍、重点专科、信息化、医疗科研建设等方面投入，其中用于医保（参保）政策宣传资金使用占比原则上不低于年度结余资金总量的10%，用于其他的资金使用占比不低于年度结余资金总量的40%。结余资金要优先保障医保（参保）政策宣传经费，原则上可按当年度实际参保缴费人数比例进行均衡分配，专项用于乡镇人民政府统筹开展医保（参保）政策宣传工作部分，医共体进行结余留用资金分配时予以分配保障，持续巩固拓展全民参保成果，推进基本医疗保障制度行稳致远。支持公立医疗机构薪酬制度改革，由公共卫生负担部分不得纳入结余资金列支范围。每年度结余资金使用办法由医共体制定，报县卫生健康、医疗保障、财政部门审核后报县人民政府同意后执行。医共体在进行年度结余资金分配时应将医保年度考核结果作为资金分配的主要依据，建立成员单位长效激励机制。

医共体的城乡居民基本医疗保险基金拨付实行预拨制，根据市医疗保障局每季度拨付云县的额度和全市DRG付费管理相关规定，前三季度在季度初预拨给医共体总医院，第四季度按月预结算和拨付，年终打包付费年度综合决算后及时全额拨付。每年前三季度医共体总医院在收到本季度预付额度后，及时提出用款计划，报县医疗保险中心备案后拨付。医共体总医院在收到医保拨付资金后在15日内按用款计划足额拨付给医共体内各定点医疗机构。预拨的基金额度包含国家、省、市组织药品耗材集中采购30%的预拨资金和每个村卫生室3—5万元/年的预拨资金及所有应预拨的城乡居民基本医疗保险基金。药品集中采购预付金与拨付定点医疗机构的其他预付金应分别管理，单独申报、划拨、核算，专款专用。属于国家、省集采的，医疗机构在药品验收入库的次月月底支付药款，其他药款按合同约定支付。对开展基本医疗服务的村卫生室实行药品采购资金预拨制，医共体在医保总额预算基础上，按照“年初预拨、年终清算”的模式，按每个村卫生室3—5万元/年的标准，预拨村卫生室药品采购资金到乡镇卫生院，用于支付村卫生室药款，年底由村医与乡镇卫生院统一结算。村卫生室配备的药品品种不得少于80种，原则上选择配备的药品应为医保报销目录内药品并能基本满足慢性病患者用药需求。基本药物在基药采购平台采购，非基药的采购由村医向乡镇卫生院申报，由乡镇卫生院使用统一账号在省级采购平台采购。

医共体年度指标测算：以市医疗保障局下达的云县当年城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费额度为基础，县级历年结余基金滚存为调剂金，不足15%时在3%（含3%）以内计提，在扣除单体医疗机构当年的年度指标之和后，作为医共体年度指标。

医共体在预留前一年度的县域内居民参保居民县域外就医、零星费用结算和家庭医生签约服务费用由城乡居民基本医疗保险基金支付的额度后，剩余指标全部下达医共体内各定点医疗机构。乡村两级城乡居民医保资金实际使用占比不低于医共体医保资金实际使用总额的25%，并逐年提高使用占比，确保农村参保群众就近就医和基层医疗机构发展。

家庭医生签约服务费用应由医保基金支付的部分，在卫健部门牵头考核后，实行考核结果互认方式，向县医疗保障局提出书面申请，由县医疗保障局书面通知医共体总医院拨付。

医共体年度指标的支出范围包括：县域内参保居民在医共体就医的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付部分的支出；县域内参保居民在县域外就医的医疗费用应由城乡居民基本医疗保险基金支付部分的支出；国家组织药品集中采购城乡居民医保结余留用资金的支出；家庭医生签约服务费用应由城乡居民基本医疗保险基金承担部分的支出；县域内参保居民零星费用报销应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分。自然年度内新纳入的医共体定点医疗机构不再下达年度指标，使用当年度医共体的年度指标进行支付。

对医共体的日常监管和年度考核等按单个定点医疗机构进行。

（五）终止医保服务协议管理。自然年度内终止医保服务协议的定点医疗机构，根据医疗保障规定进行结算（决算）后，剩余的年度指标等额归入县级调剂金。

三、支付结算

（一）县域医共体基金支付。县医疗保障局按照“年初打包，按季预拨，按月结算，年度考核，年终清算”的办法，在年初分配打包付费预算指标时，预留足县域外异地就医参保人员医保支付费用后，前三季度每季度首月将85%的资金额度预先拨付医共体牵头医院，第四季度按月结算，剩余资金根据年底考核情况进行清算。医共体牵头医院实行“按季预拨，按月结算，年终清算”的分配办法，将医保资金支付费用及时拨付给医共体内各成员定点医疗机构。医共体牵头医院要积极配合县医疗保障局开展医保资金结算、清算和决算工作，不得截留医共体内成员机构医保支付资金，确保医保基金发挥最大使用效益。

（二）单体机构基金支付。医共体以外的单体定点医疗机构，由云县医疗保障局根据定点医疗机构服务能力、医疗技术水平、历年基金使用、医疗费用合理增长、履行医保服务协议和遵纪守法等情况合理预算年度资金使用额度，实行“总额预算、按月拨付、年度清算”方式支付医保资金，年度分配指标结余部分划入县级调剂金统筹使用。

（三）异地就医基金支付。云县辖区内参保人员在医共体成员机构和县域外发生的城乡居民医保基金支付费用，由医共体打包付费资金支付。参保人员在市内县外就医发生的医保基金支付费用，由就医地定点医疗机构先行垫付，再由市医疗保障局与县医疗保障局进行清算；参保人员在市本级和市外异地就医发生的医保支付医疗费用，由市医疗保障局先行结（清）算，再与县医疗保障局进行年度清算。

（四）零星费用报销支付。云县辖区内城乡居民医保零星报销费用由参保人员到所在医共体成员单位报销，年度清算时在医共体打包付费分配指标中扣减。

四、考核清算

（一）医共体城乡居民基本医疗保险打包付费考核。考核对象为医共体，执行《临沧市医疗保障局 临沧市人力资源和社会保障局 临沧市财政局 临沧市卫生健康委员会 临沧市市场监督管理局关于印发临沧市县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费考核实施方案（修订）的通知》（临医保联发〔2025〕17号）文件精神，被市级考核扣减的额度在医共体的指标中等额扣减。

（二）DRG付费绩效评价。评价对象是纳入DRG付费结算的定点医疗机构，执行《临沧市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》（临医保发〔2023〕63号）《临沧市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费绩效评价暂行办法》（临医保发〔2024〕126号）文件精神。DRG付费居民医保年终清算有超支的，在年度指标范围内，根据医保绩效考核（年检考核）等次按比例分担，考核等次为优秀的，超支部分按90%比例分担；考核等次为良好的，超支部分按70%比例分担；考核等次为合格的，超支部分按50%比例分担；年检考核等次为基本合格和不合格的，超支部分由医疗机构自行承担。超过年度指标范围的部分，由医疗机构自行承担。

（三）医保绩效考核（又称年检考核）。考核对象每一个定点医疗机构，按市级统一评价标准进行考核。考核结果分为优秀、良好、合格、基本合格和不合格5种等次，作为定点医疗机构清算医保服务质量保证金和续签协议的依据，年检考核结果“优秀”“良好”“合格”等次的，返还全年质量保证金；考核结果“基本合格”的，扣减全年质量保证金的50%；考核结果“不合格”的，扣减全年质量保证金，次年不再签订服务协议。医疗机构因违法违规违约被解除协议的，不纳入当年考核，服务质量保证金不予支付。

（四）年度综合决算。年度综合决算以自然年作为决算年度，根据协议管理、基金监管、DRG付费居民医保年终清算、年度考核等指标运用和异地就医费用清算情况及时完成打包付费年度综合决算。年度综合决算顺序为：DRG付费居民医保年终清算→DRG按比例分担结果运用→打包付费年度综合决算→医保绩效考核结果运用。

（五）协议管理与行政监管。协议监管按照《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定处理方式进行，所追回的医保基金由违规医疗机构上交到县级基金专户后上解市级基金专户，协议处理拒付的违规费用同时等额扣减年度指标。行政监管严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规，医保本金由违规医疗机构上交到县级基金专户后上解市级基金专户，行政罚金按规定上缴县国库。

五、保障措施

（一）加强组织领导。云县城乡居民基本医疗保险总额打包付费支付方式改革由云县人民政府负责组织实施，成立由县长任组长、常务副县长和分管医疗保障工作的副县长为常务副组长，县医疗保障局、县财政局、县卫生健康局主要领导为副组长的云县城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革工作专班。工作专班下设办公室在县医疗保障局，由县医疗保障局主要领导兼任办公室主任，负责日常工作，确保工作有序推进。

（二）明确部门职责。县医疗保障、卫生健康、财政、人力资源和社会保障、市场监管等部门要统一思想、统筹联动，及时出台配套文件，形成合力，确保打包付费改革取得实效。县医疗保障局要做好资金测算，牵头制定打包付费改革实施方案及相匹配的协议管理措施，完善考核办法，会同卫生健康、财政、市场监管等部门开展考核工作，根据考核结果核拨结算打包资金。县卫生健康局要加快紧密型县域医共体建设，指导医共体建立健全内部管理制度，加强成本核算，合理分配打包资金，提升基层医疗服务能力，切实加强医疗服务行为监管，监督落实分级诊疗制度，督促医疗机构执行诊疗规范和开展临床路径管理。县人力资源和社会保障局要按照国家和省、市相关部署要求，推进完善医疗机构薪酬制度改革。县财政局要加强基金管理，按照社保基金财务制度等相关规定，及时办理基金的审核拨付；指导医共体合理合规使用结余资金。县市场监管局要认真做好定点医疗机构的药品、医疗器械质量和价格收费监督管理工作。县审计局要对打包付费支付方式改革组织实施过程和基金使用情况进行监督并适时审计。

（三）同步推进医共体建设。深入推进紧密型县域医共体建设，提升医共体牵头医院的统筹管理能力，优化资源布局，提升服务能力。医共体内部要建立不同医疗机构间平等对话协商机制，建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体。鼓励社会办医疗机构参与医共体建设。

（四）严格执行分级诊疗制度。各定点医疗机构要严格落实分级诊疗和双向转诊制度，实行上下联动、医疗资源共享。未规范转诊转院的，严格执行降低医保支付比例政策。强化对定点医疗机构的考核，医疗机构应合理控制医疗费用增长和住院率， 不断提高参保人员县域内就诊率，努力实现县域内就诊率90%以上的目标。通过不断提升基层服务能力，使县域内乡村两级就诊率达到65%左右。鼓励统筹区二、三级医疗机构将病情稳定期病人下转到基层医疗机构康复治疗，引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。

（五）提升基层服务能力。医共体牵头医院要通过绩效管理 和技术指导，合理分配打包资金，提升乡镇卫生院和村卫生室服 务能力，织密补牢医疗服务网底。同时，结合家庭医生签约服务 和基本公共卫生服务，强化慢性病管理和健康服务，做实家庭医 生签约服务工作。

（六）充分保障参保人权益。各定点医疗机构要切实保障参保人基本医疗需求，不折不扣落实各项医疗保障政策，兑现保障待遇，确保参保人待遇水平不降低。对参保人因外地工作、异地安置及转诊转院、异地突发疾病等情况在医共体外定点医疗机构产生的医疗费用，按政策规定实行即时结算或事后手工报销，及时兑现相关待遇。

（七）强化宣传引导。各级各部门要强化政策宣传解读，做 到家喻户晓，加强舆情监测分析，做好正向引导，争取广大群众 和社会各界的理解和支持，为实施医保打包付费改革营造良好氛 围。

本实施方案自印发之日起执行，若国家、省市出台新的政策， 按国家、省市的政策执行。