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云县医疗保障局以“六个专项行动”+“六个一批”强化医保基金监管
日期:2025-11-19 09:32
来源:县医疗保障局
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云县医疗保障局以“六个专项行动”+“六个一批”强化医保基金监管

 

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,确保其安全高效使用至关重要,云县医疗保障局在医保基金监管过程中,六个专项行动”和“六个一批问题处置为抓手,靶向施治、精准发力,系统集成推动基金监管,有力守护了群众的切身利益。

——“六个专项行动”精准高效。开展自查自纠“回头看”专项行动。针对医保基金使用负面清单全面开展自查自纠,发现并完成问题整改30个,追回违规基金109.63万元。开展重点突出问题专项检查行动。开展部门联合专项调查,对相关医药机构涉嫌违法套取医保基金问题进行调查。开展高额费用和医务人员为自己开药专项核查,追回违规基金1.07万元。开展死亡人员产生医保结算数据专项核查,追回违规基金0.12万元。开展智能监管提升行动。推广“人脸识别”技术,从就医源头杜绝冒名就医、虚假住院等问题。通过智能审核发现违规1327人次拒付金额8.08万元。加强日常审核数据分析,追回分解住院违规金额1.3万元。加快药品追溯码采集应用,288家定点医药机构全面完成接口改造,基本实现追溯码应采尽采。开展医药价格治理行动。聚焦第九批国家集采药品采购工作,对未完成采购任务的9家医疗机构进行约谈和现场指导。对产科等8批次医疗服务价格项目立项指南落地进行日调度实时监测,正常开展开单结算服务。开展“上网店、查药价,比数据、抓治理”专项行动,整治定点药店“阴阳药价”现象。开展医保支付资格管理行动6家医药机构7人进行资格管理记分,医保基金监管“精准到人”,形成“违规即损执业根基”的威慑。开展全覆盖联合检查行动。制定联合检查工作方案,先后五批次对90家医药机构开展全覆盖现场联合检查,发现并完成问题整改64个,推动基金监管工作提质增效

——“六个一批”震慑有力。教育批评约谈一批。对自查为0”的17家定点医药机构进行专项约谈提醒,对存在违规行为的5家医药机构5名负责人进行约谈协议追回处理一批。加强对定点医药机构协议管理工作,协议处理医药机构27家,追回基金90.7万元。中止解除协议一批。中止医保服务协议4家次,解除医保服务协议7家次,暂停特慢病结算业务41家。行政立案处罚一批。对屡查屡犯、自检自查不到位、恶意骗保等行为,严格进行立案查处,进行行政立案9件,办结9件,追回基金91.5万元,行政罚款420.24万元信息贯通移送一批。强化信息贯通和线索移送,向相关部门移交问题线索90家次。典型案例曝光一批。公开曝光典型案例10件。公布举报电话和奖励政策,营造基金监管同参与、守好群众“救命钱”的良好氛围。    



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