（2025年7月）
2025年6月，我局在开展日常核查和接收相关部门线索移送中发现，云县妇幼保健院和云县红星大药房有限公司存在违规使用医保基金的违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对两家定点医药机构作出如下处理：
一、云县妇幼保健院违规使用医保基金
1.行政处罚。对云县妇幼保健院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，作出如下处理：1.给予责令立即改正违法行为；2.责令退回所涉医保基金13980.3元（其中：居民13665.13元，职工：315.17元）；3.处造成损失金额13980.3元1.8倍罚款25164.54元的行政处罚。
2.医保支付资格管理。根据《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则(试行)》，对云县妇幼保健院为参保人提供使用医保基金结算的专业技术人员下达医保支付资格记分管理决定，记5分1次。
二、云县红星大药房有限公司违规使用医保基金
1.行政处罚。对云县红星大药房有限公司存在“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”骗取医保基金的违法行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》等相关规定，作出如下处理：1.责令立即改正违法行为；2.责令退回所涉职工医保基金801943.96元；3.按从重行政处罚情形处造成损失金额801943.96元5倍罚款4009719.8元的行政处罚。
2.医保支付资格管理。根据《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则（试行）》，对云县红星大药房有限公司为参保人提供使用医保基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和门店负责人分别下达医保支付资格记分管理决定，记12分1次，自2025年6月16日起登记备案状态维护为终止，终止之日起3年内不得再次登记备案。
3.解除医保服务协议。根据《临沧市医疗保障定点零售药店服务协议（2024年）》规定，自2025年6月17日起解除云县红星大药房有限公司医保服务协议。
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